Bakgrunn

Indikasjon og tolkning

Hemoglobin

Mistanke om anemi eller polycytemi. Kontroll av kjent anemi og polycytemi. Kontroll av pågående blødning. Oppfølging av pasienter som får cytostatika.

Lave verdier er per definisjon anemi. Årsaker til anemi er mange, men i allmennpraksis dominerer jernmangel, enten pga. menstruasjonsblødninger, tarmblødninger eller mangelfullt inntak av jern. Nest hyppigste årsak er anemi sekundær til annen sykdom, som oftest kronisk inflammasjon, men anemi forekommer ved en rekke sykdommer som nyre- og leversvikt, alkoholisme, hypotyreose, leukemi og andre blodsykdommer. Blandt innvandrere sees hyppig en genetisk betinget anemi, som enten skyldes nedsatt syntese av betaglobin-kjeder (beta-talassemi), alfaglobin-kjeder (alfa-talassemi) eller unormale hemoglobinvarianter. Men også blant innvandrere er jernmangel hyppigste årsak til anemi. Sjeldnere årsaker til anemi er hemolyse og kobalamin- og folat-mangel. I en generell sykehuspopulasjon er sekundær anemi meget vanlig.

Høye verdier sees oftest ved relativ polycytemi forårsaket av dehydrering, der den samlede erytrocyttmassen er normal, og ved absolutt polycytemi, der den samlede erytrocyttmassen er økt. Årsaker til absolutt polycytemi er polycytemia vera eller sekundær polycytemi på grunn av kronisk hypoksi eller erytropoietin-produserende tumor. 

 
Feilkilder: Falskt for høy verdi kan måles ved uttalt hyperlipidemi og ved meget høyt antall leukocytter.

Erytrocytter

Diagnostikk av anemi av ukjent årsak, spesielt ved mistanke om talassemi eller polycytemi. Erytrocyttantallet vurderes sammen med hemoglobin, MCV, MCH og MCHC.

Høye verdier sees ved polycytemi. Talassemi har ofte et erytrocyttantall nær eller over øvre referansegrense, kombinert med en markert mikrocytose og en moderat anemi.

Feilkilder: Kuldeagglutininer kan gi falskt for lavt og meget høye leukocytter kan gi falskt for høyt antall erytrocytter.

Leukocytter

Utredning og kontroll av infeksjoner, leukemier og tilstander med beinmargshemning, for eksempel ved bruk av cytostatika.

Høye verdier sees ved: Økt produksjon: Inflammasjoner (for eksempel infeksjoner) og leukemier.
Mobilisering av perifer pool: Fysisk aktivitet, stress og adrenalininjeksjoner.
Redusert forbruk: Bruk av glukokortikoider. Uttalt leukocytose med leukocytter i området 50-100 x 10⁹/L, leukemoid reaksjon, kan forekomme ved alvorlige infeksjoner og beinmargsmetastaser. I slike tilfeller vil mesteparten av leukocyttene være polymorfonukleære nøytrofile granulocytter, men det kan være innslag av mer umodne celler (ikke mer umodne enn myelocytter) og antall eosinofile og basofile granulocytter er normalt eller redusert. Uttalt leukocytose, ofte over 100 x 10⁹/L, sees ellers ved kroniske leukemier.

Lave verdier sees ved:
Redusert produksjon: Toksisk beinmargsdepresjon, for eksempel pga. medikamenter, spesielt cytostatika, og maligne prosesser i beinmarg.
Økt forbruk: Sepsis og ved immunologiske mekanismer.
Ved leukopeni er det nøytropenien som har størst klinisk betydning. Det er direkte sammenheng mellom antall nøytrofile granulocytter og infeksjonstendens. Alvorlig nøytropeni defineres som antall nøytrofile granulocytter mindre enn 0,5 x 10⁹/L.

Feilkilder: Enkelte celletellere identifiserer ikke eventuelle kjerneholdige erytrocytter (NRBC) men medregner de som leukocytter og gir derved falskt for høye verdier. De fleste moderne celletellere som brukes på store kliniske laboratorier måler NRBC som separat cellepopulasjon. Laboratorier bør oppgi om leukocyttsvar er korrigert for NRBC i tilfelle forhøyet NRBC.

Differensialtelling av leukocytter

Utredning av infeksjoner og av anemier. Mistanke om leukemi. Allergiske lidelser.

Rapportene fra hematologimaskinene er ganske omfattende og er først og fremst beregnet til internt bruk i laboratoriet. Maskinene vil varsle om funn av suspekte unormale celler, som for eksempel blastceller, stavkjernede nøytrofile granulocytter, atypiske lymfocytter, kjerneholdige erytrocytter og trombocyttaggregater. Disse varslene blir vurdert. Ved funn av usikker betydning supplererer laboratoriet ofte med mikroskopisk vurdering av et blodutstryk.

Økt antall nøytrofile granulocytter kan sees ved stress og inflammasjoner, særlig ved infeksjoner, foruten ved leukemier (særlig høye verdier ved kronisk myelogen leukemi).

Redusert antall nøytrofile granulocytter kan sees ved toksisk beinmargsdepresjon og maligne prosesser i beinmarg. Det er direkte sammenheng mellom antall nøytrofile granulocytter og infeksjonstendens. Alvorlig nøytropeni defineres som antall nøytrofile granulocytter mindre enn 0,5·10⁹/L

Økt antall eosinofile granulocytter kan sees ved blant annet allergiske lidelser som astma og legemiddelallergier, kronisk myelogen leukemi, lymfom og andre kreftsykdommer, parasittinfeksjoner, sykdommer i hud, lunger og bindevev, behandling med visse cytokiner.

Økt antall basofile granulocytter kan sees ved allergiske reaksjoner, kronisk myelogen leukemi, polycytemia vera, ioniserende stråling, hypotyreose, kronisk hemolytisk anemi og etter splenektomi.

Økt antall lymfocytter kan sees ved virale infeksjoner, lymfatiske leukemier og ved hypertyreose. Ved mononukleose forkommer ofte atypiske lymfocytter, såkalte virocytter.

Økt antall monocytter kan sees ved langvarige infeksjoner, som endokarditt og tuberkulose, dessuten ved Crohns sykdom, sarkoidose, Hodgkins sykdom, leukemier (kronisk myelogen leukemi og myelomonocyttleukemi) og andre kreftsykdommer.

Trombocytter

Trombocyttanalyse er aktuelt ved: Utredning av blødningstilstander. Utredning av myeloproliferative tilstander. Mistanke om disseminert intravaskulær koagulasjon. Kontroll ved cytostatikabehandling.

Høye verdier:
Verdier i området 400-1000 x 10⁹/L  kan forekomme etter operasjoner, andre traumer, splenektomi, ved noen tilfeller av jernmangel og ved kroniske inflammasjoner. Verdier i området 1000-1500 x 10⁹/L kan forekomme ved myeloproliferative syndromer, for eksempel primær polycytemi, kronisk myelogen leukemi og essensiell trombocytemi. I enkelte tilfeller kan det da også foreligge en blødningstendens på grunn av redusert trombocyttfunksjon.

Lave verdier:

Ervervet trombocytopeni:
Redusert produksjon: Aplastisk anemi, akutt leukemi, myelomatose, cytostatikabehandling, toksisk beinmargsdepresjon.
Redusert trombocyttlevetid/økt destruksjon: Immunologisk trombocytopeni, tidligere kalt idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP), systemisk lupus erythematosus (SLE), trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), føtal/neonatal alloimmun trombocytopeni (FNAIT), Heparinindusert trombocytopeni (HIT) og postinfeksiøst (særlig etter mononuklose). Posttransfusjonspurpura er en sjelden tilstand som opptrer etter massive transfusjoner.
Endret fordeling av trombocytter: Splenomegali.

Arvelig trombocytopeni: sjeldent. Flere tilstander med autosomal dominant eller X-kromosom bundet arv. Mest kjente er Bernard Soulier syndrom, vonWillebrand sykdom type 2B, Wiskott-Aldrich syndrom.

Feilkilder: Pseudotrombocyopeni. Falskt for lave verdier måles ved in vitro trombocyttaggregering, som regel forårsaket av antistoffer som er aktive i nærvær av EDTA. Denne pseudotrombocytopeni bør mistenkes hvis det er et misforhold mellom trombocytter og blødningstendens, og avsløres lett ved å granske et blodutstryk for trombocyttklumper. I slike tilfeller må analysen gjentas etter ny prøvetaking i buffret citratløsning. Man må da ta hensyn til at prøven er fortynnet før man gir ut svar (gange med faktor 1,11). Ved pseudotrombocytopeni også i citratløsning kan  trombocytter telles manuelt i kapillærprøve fortynnet med ammoniumoksalat.

Ved normal trombocyttfunksjon er det ingen stor fare for blødning hvis trombocytter er over 50 x 10⁹/L. Spontanblødninger kan inntre hvis trombocytter vedvarende, dvs over noen dager, er under 20 × 10⁹/L, men det er store individuelle variasjoner i blødningstendens.

Pasienten kan ha normal antall trombocytter og blødningstendens pga redusert trombocyttfunksjon. I slike tilfeller ser man diskrepans mellom blødningstendens og antall blodplater. Utredning av disse pasienter vil kreve spesielle platefunksjonstester.

Hematokrit (EVF)

Kontroll av pasienter med polycytemia vera. Vurdering av væskefordeling mellom intra- og ekstravasalt rom.

Ved kontroll av pasienter med polycytemia vera bør hematokrit ikke overstige 0,45. Hematokrit gir ofte liten informasjon utover det hemoglobin gir. Grovt anslått kan hematokrit (i %) beregnes som 3 x hemoglobin (i g/dL).

Feilkilder: Hvis hematokrit beregnes som erytrocytter x MCV, kan agglutinasjon, for eksempel ved kuldeagglutininer, gi falskt lav verdi fordi erytrocyttantallet blir falskt lavt.

MCV, MCH, MCHC, RDW

Utredning av anemi. Erytrocyttindeksene, særlig MCV og MCH, blir av noen anbefalt som første utredning av anemi.

Eksempler på endrede verdier ved anemiske tilstander:

Jernmangelanemi: Gir ofte, men slett ikke alltid, lav MCV og MCH. I tillegg er det også ofte en økt størrelsesvariasjon, anisocytose, uttrykt ved en økt RDW (over ca 16%). Ved vanlig jernmangelanemi er lav ferritin en klart mer pålitelig markør enn lav MCV og MCH.

Sekundær anemi ved kronisk inflammasjon, nyresvikt etc: Lav MCV sees bare hos ca 25%. RDW er ofte normal.

Anemi pga. kobalamin- og/eller folatmangel: Høy MCV og MCH. Sannsynlighet for kobalamin- og/eller folatmangel øker med økende MCV. Hvis MCV er minst 130 fL, er det nesten sikkert at anemien skyldes kobalamin- og/eller folatmangel. RDW er ofte økt i den initiale fasen av en megaloblastanemi. Anemi med MCV i området 100-110 fL skyldes ofte andre tilstander, som alkoholisme, hypotyreose og leversykdom.

Talassemi: MCV og MCH er nesten alltid lav (MCV under 80 fL hos voksne) ved denne tilstand som sees hos personer med opprinnelse fra Afrika, Asia og Middelhavslandene. Tilstanden skyldes nedsatt syntese, enten av globingenets alfa-kjede (alfa -talassemi) eller beta-kjede (beta-talassemi). I tillegg  er det ofte et relativt høyt antall erytrocytter, og det er vanligvis ingen anisocytose (normal RDW). Jernmangel er hyppig hos personer med etnisk opprinnelse fra tropiske og subtropiske områder, og gir også lav MCV. Talassemi bør bare unntaksvis mistenkes når MCV og MCH er normale. Ved mistanke om talassemi ut fra mikrocytose og eventuelt anemi i tillegg kan diagnosen verifiseres med hemoglobintyping.

Hemoglobinopati: Sees også hos personer med etnisk opprinnelse fra tropiske og subtropiske områder. Gir mer varierende funn, men enkelte gir lav MCV og enkelte gir økt RDW. I sin heterozygote form gir disse vanligvis ikke anemi. Diagnosen kan verifiseres ved hemoglobintyping. 
Feilkilder: En falsk makrocytose (forhøyet MCV) opptrer hvis prøven er for gammel. MCH bør benyttes istedenfor.